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日本の病院の診療費計算業務にBRMSを!

2025年1月31日 by
日本の病院の診療費計算業務にBRMSを!
innorules, イノルールズ株式会社

🔖目次

  • 診療費計算業務の複雑さ
  • 代表的な診療費計算ミスの事例
  • InnoRulesを導入して診療費計算業務を見える化
  • まとめ

     日本の病院ににおける診療費計算業務は、その複雑さからしばしばエラーやシステム不具合を引き起こします。この問題は、医療機関にとって非常に重要な課題であり、患者にとっても不安を招く要因となります。ここでは、診療費計算業務がなぜこれほど複雑なのか、その影響で発生した病院システムの不具合、そしてその解決策としてのInnoRules導入の有効性について考察します。


    診療費計算業務の複雑さ

    日本の医療システムは、非常に多くの要素から成り立っています。診療費計算業務が複雑である理由として、主に以下の点が挙げられます。


    1. 診療報酬点数表の多様性

    日本では、診療報酬は点数表に基づいて計算されます。この点数表は非常に詳細で、診療行為や処置ごとに異なる点数が設定されています。さらに、毎年更新されるため、古い点数表を使用していると誤請求を引き起こす可能性があります。この頻繁な変更が、病院のシステムに負担をかけ、計算ミスを引き起こす原因となります。

    以下は、診療報酬点数表のサンプルです:

    診療行為・処置

    点数

    備考

    初診(診察)

    100点

    初診料

    再診(診察)

    70点

    再診料

    X線検査(胸部)

    200点

    検査の種類による変動あり

    手術(小手術)

    1,500点

    手術内容により異なる

    入院基本料(1日)

    1,000点

    一般病床の場合

    このように、診療報酬点数表は非常に多くの項目を含み、細かい分類がなされています。更新が頻繁であるため、システムへの反映が遅れると、診療報酬の計算ミスを招く原因となります。


    2. 複数の保険制度への対応

    日本には、国民健康保険や協会けんぽ、後期高齢者医療制度など、さまざまな保険制度があります。それぞれの制度には異なる自己負担割合があり、患者の年齢や所得によっても負担額が変わります。このため、病院のシステムでは各患者ごとに異なる計算が必要です。

    以下に、代表的な保険制度ごとの自己負担割合を示した表を示します。

    保険制度

    自己負担割合(基本)

    備考

    国民健康保険(一般)

    30%

    生活保護や高齢者には異なる場合あり

    協会けんぽ

    30%

    健康保険組合によって異なる場合あり

    後期高齢者医療制度

    10%

    75歳以上の場合

    高額療養費制度

    最大10%~30%

    収入に応じて自己負担額が変動

    生活保護受給者

    0%

    無料

    このように、患者の保険制度によって自己負担額が大きく異なります。これにより、診療費計算を行うシステムでは、患者ごとの保険制度に適した計算を行う必要があります。


    3. 混合診療や自由診療の計算

    自由診療(保険適用外の治療)や、保険診療と自由診療が混在する混合診療の計算も非常に難易度が高いです。患者ごとに適用するべき費用が異なるため、診療行為ごとの料金が正確に分けられないと誤った請求が行われてしまいます。


    4. 特例措置や減免制度の対応

    高額療養費制度や生活保護受給者への減免措置など、患者によって特別な取り扱いが必要なケースもあります。これらの条件を正しく反映しないと、過剰請求や不足請求が発生します。


    代表的な診療費計算ミスの事例

    診療費計算業務が複雑であるため、誤請求や計算ミスが発生することがあります。以下に代表的な計算ミスの例を挙げてみましょう。

    1. 点数表の適用ミス
      ある病院では、診療報酬点数表の更新が遅れ、旧バージョンの点数表を使用し続けたため、誤って高額な診療費を患者に請求してしまった事例があります。このミスにより患者に不信感を与え、後に返金手続きをすることになりました。
    2. 保険制度の誤適用
      患者の保険制度に基づいた自己負担割合が誤って適用され、例えば、協会けんぽの患者に対して後期高齢者医療制度の自己負担割合が適用されてしまった事例です。このようなミスにより、患者に過剰請求が行われる結果となり、病院側は返金と謝罪を余儀なくされました。
    3. 混合診療の料金計算ミス
      自由診療と保険診療を組み合わせた混合診療の場合、診療行為ごとに正確な料金を算出することが求められます。しかし、ある病院では保険診療と自由診療が適切に分けられず、診療費が一括して請求されてしまうケースがありました。これにより、患者に対して不適切な金額が請求され、返金手続きが行われることとなりました。


    診療費計算ミスによるシステム不具合

    診療費計算業務の複雑さは、病院システムの不具合やエラーを引き起こす原因となります。例えば、点数表の更新に対応できていない古いシステムでは、新しい診療報酬点数表に基づく計算が行えず、過剰請求や請求漏れが発生します。また、複数の保険制度に対応できていないシステムでは、患者ごとに異なる自己負担割合を適用できず、誤請求やトラブルの原因となります。

    さらに、混合診療や自由診療の料金を適切に分けることができず、一括して請求してしまうと、患者に不信感を与えたり、病院側の信用を損なったりするリスクがあります。このような不具合は、病院の業務効率を低下させるだけでなく、患者との信頼関係にも悪影響を与えることになります。


    InnoRulesを導入して診療費計算業務を見える化


    InnoRulesは、診療費計算業務の課題を解決するための革新的なツールです。以下にその具体的な対応方法を紹介します。


    1. ルールの一元管理

    InnoRulesでは、診療報酬点数表を「ルール」として登録・管理できます。このルールは診療行為ごとの点数や適用条件を細かく設定でき、点数表の内容を正確に反映することが可能です。

    例:

    • 初診(100点)、再診(70点)などの基本ルールを登録。
    • 診療内容に応じた適切な点数を自動計算。

    これにより、点数表が複雑であってもミスなく管理できます。


    2. 頻繁な更新への迅速対応

    診療報酬点数表が改定された際、InnoRulesを使用すれば迅速に対応できます。

    更新プロセスの流れ:

    1. 新しい点数表の入力
      改定内容をInnoRulesの管理画面に入力。
    2. テストと検証
      新しいルールを試算し、不整合がないか確認。
    3. 即時反映
      修正後のルールをワンクリックで全システムに反映。

    ポイント:

    • 非エンジニアでも簡単に更新作業を行える。
    • 更新作業にかかる時間が大幅に短縮される。


    3. バージョン管理機能

    InnoRulesでは、過去のルールと最新のルールを同時に管理することができます。これにより、点数表の改定による混乱を最小限に抑えることが可能です。

    活用例:

    • 過去の診療費計算を確認する際、当時のルールを適用して再現。
    • 新旧ルールを比較し、改定による影響を把握。


    4. 他システムとのAPI連携

    InnoRulesは、病院の診療記録システムや会計システムとAPIで連携可能です。点数表の改定が行われた場合、その内容が自動的に他のシステムにも反映されます。

    具体例:

    • 診療行為に該当するInnoRulesの点数ルールをAPI連携で同期。
    • 診療記録から請求まで一貫した計算を実現。

    これにより、複数システム間でのデータ不整合を防ぎます。


    まとめ

    診療報酬点数表の頻繁な改定は、日本の医療機関にとって避けられない課題です。しかし、InnoRulesを導入すれば、ルールの一元管理、迅速な更新対応、バージョン管理、API連携といった機能を活用することで、この課題を効果的に解決できます。

    InnoRulesは、診療報酬点数表の更新業務を効率化するだけでなく、計算ミスを防ぎ、患者との信頼関係を保つための強力なツールです。頻繁な改定への対応にお悩みの医療機関は、ぜひInnoRulesの導入を検討してみてはいかがでしょうか。